Одним из механизмов тела, обеспечивающих двигательную активность человека, являются суставы. Они расположены в местах, где осуществляются выраженные движения: вращение, сгибание и разгибание, повороты, наклоны. Парные тазобедренные суставы — крупнейшее подвижное сочленение костей скелета. В комплексе со связками и мышцами они обеспечивают прямохождение, бег и другую двигательную активность.
Суставы можно сравнить с шарнирами, они обеспечивают свободное скольжение костей в момент движения. Многоосный чашеобразный тазобедренный сустав предназначен для конструктивного соединения костей таза и нижних конечностей. Орган создан вертлужной впадиной и головкой бедренной кости. Сферическая часть чашеобразной выемки покрыта гиалиновым хрящом, смягчающим движение, остальная поверхность занята жировой тканью. Глубину вертлужной впадины увеличивает ободок (вертлужная губа), проходящий по всему краю. Суставную поверхность бедренной головки образует гладкий и эластичный хрящ. Ее полностью охватывает вертлужная впадина.
Суставная капсула крепится по периметру вертлужной впадины. Из внутренней мембраны капсулы в полость сустава выделяется синовиальная жидкость. Эта смазка предотвращает трение суставных поверхностей, обеспечивает питание костей. Плотная и герметичная суставная сумка (капсула) защищает орган от внешних повреждений. В ее полость попадает большая часть шейки бедра.
ТБС — наиболее нагружаемый сустав в теле человека. От него требуется высокая устойчивость и в тоже время подвижность. Основные функции сочленения: опора, сгибание и разгибание конечностей, вращение.
Прочное соединение костей обеспечивают связки, они же ограничивают подвижность тазобедренных суставов. Кровоснабжение сочленения происходит несколькими крупными артериями. Функциональность конечности напрямую зависти от объема поступающей крови.
Связки — плотные тяжи из соединительной ткани. Плохо растягиваются, но обладают гибкостью и прочностью. Существует три вида наружных связок и два внутренних.
Подвздошно-бедренная связка расположена на передней части ТБС. Ее функция — тормозить разгибание и предотвращать падение тела назад. Удерживать человека в вертикальном положении позволяет ее значительная толщина — до 10 мм. Наиболее прочная связка туловища выдерживает нагрузку в 300 кг.
Лобково-бедренный пучок волокон расположен в нижней части ТБС. Тянется от лобковой кости к малому вертелу. Соединен с тканями капсулы, регулирует отведение бедра.
Седалищно-бедренная связка находится в задней части сочленения: начинается у седалищной кости, заканчивается у большого вертела. Частично врастает в суставную сумку. Ограничивает движение внутрь.
Круговая зона — часть волокон, обвивающая кольцом шейку бедра. Она располагается во внутреннем слое суставной сумки и обеспечивает круговые движения в тазобедренном суставе.
Основой связки головки бедренной кости являются коллагеновые волокна. Снаружи она покрыта синовиальной оболочкой. Связка небольшого размера располагается в вертлужном канале. Защищает сосуды, обеспечивающие питание головки бедренной кости, препятствует приведению бедра больше нормы.
Значительная глубина охвата головки бедра и множество прочных связок, ограничивающих подвижность ТБС, предохраняют его от вывихов.
В торможении движения сочленений участвуют не только связки, но мышцы. Их сокращение и расслабление способствует определенному виду активности. Отдельные функциональные группы определяют возможности движения во фронтальной, саггитальной и вертикальной оси.
Мышцы в передней части бедра (подвздошно-поясничная, прямая, портняжная) способствуют сгибанию.
Задняя группа (большая ягодичная, двуглавая) отвечают за разгибание. Медиальные мышцы незаменимы при отведении и приведении бедра.
Благодаря значительной глубине вертлужной впадины вставляемая в нее головка кости бедра имеет сферическую форму. Шаровидно-чашеобразная конструкция сустава в теории обеспечивает движение вокруг множества осей, но на практике используются только три:
Допустимый объем движений в ТБС зависит от нескольких факторов, в том числе соотношением шейки бедра с телом. У новорожденных он равен 150°, у мужчин уменьшается до 125°, а женщин до 112-118°.
При круговом движении конечности происходит перемещение во всех трех осях одновременно. Нога описывает фигуру в виде конуса с вершиной в центре ТБС.
Для каждого отдела тела установлены нормы объема движений. При согнутом колене амплитуда вращения в тазобедренном суставе больше, чем при разогнутой конечности. Измерения проводятся в нейтральной позиции, когда мышцы расслаблены. В таблицу объемов движения, составленную по 180° шкале, включены следующие нормы:
Все амплитуды движения корректны для положения лежа на спине, стоя все показатели уменьшаются.
Из-за постоянных высоких нагрузок тазобедренный сустав чаще остальных сочленений подвергается патологическим изменениям. Жалобы на боль и проблемы в ТБС занимают первое место среди заболеваний опорно-двигательной системы.
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине В. Рывкин
Обобщая опыт работы отделения лечебной физкультуры по восстановлению функций суставов конечностей, предлагаем наше видение таблицы оценки объёма движений в суставах.
За основу измерения объёма движений в суставах нами принята описательная и динамическая анатомия человека. Использован единый принцип измерения угла : «измеряется угол между дистальной (подвижной) частью конечности и проксимальным (неподвижным) ей отделом ».
|
Сустав |
Движение |
Норма |
Ограничение движения, ° |
||
|
незначительное |
умеренное |
значительное |
|||
|
Плечевой с плечевым поясом |
Сгибание |
179-135 |
134-100 |
<100 |
|
|
Отведение |
179-135 |
134-100 |
<100 |
||
|
Плечевой (простой) |
Разгибание |
59-40 |
39-15 |
||
|
Ротация внутренняя |
89-45 |
44-20 |
|||
|
Ротация наружная |
89-45 |
44-20 |
|||
|
Локтевой (сложный) |
Сгибание |
31-70 |
71-90 |
||
|
Разгибание |
179-150 |
149-120 |
<120 |
||
|
Комбинированный локтелучеплечевой |
Пронация кисти |
89-45 |
44-20 |
||
|
Супинация кисти |
69-30 |
30-15 |
|||
|
Кистевой (комбинированный) |
Сгибание |
106-145 |
146-160 |
>160 |
|
|
Разгибание |
116-150 |
149-165 |
>165 |
||
|
Отведение радиальное |
161-175 |
176-185 |
>185 |
||
|
Отведение ульнарное |
141-155 |
154-180 |
>180 |
||
|
Тазобедренный (простой) |
Сгибание с разгибанием в коленном суставе |
91-120 |
121-150 |
>150 |
|
|
Сгибание со сгибанием в коленном суставе |
61-90 |
91-150 |
>150 |
||
|
Разгибание |
141-160 |
161-170 |
>170 |
||
|
Отведение |
49-30 |
29-15 |
|||
|
Ротация внутренняя |
34-25 |
24-15 |
|||
|
Ротация наружная |
44-25 |
24-15 |
|||
|
Коленный (сложный) |
Сгибание |
134-90 |
89-60 |
||
|
Разгибание |
179-170 |
169-160 |
<160 |
||
|
Голеностопный (сложный) |
сгибание |
129-120 |
119-100 |
<100 |
|
|
Разгибание |
71-80 |
79-90 |
|||
В предлагаемой нами таблице изменены некорректные установки таблицы оценки движений в суставах Положения о военно-врачебной экспертизе (утверждено Постановлением Правительства РФ № 123 от 25 февраля 2003г.), в которой:
Не обозначена ротация в плечевом суставе (внутренняя и наружная).
Пронация и супинация в локтевом суставе невозможна . Локтевой сустав сложный, состоит из трёх суставов (плечелоктевой, плечелучевой, лучелоктевой), по форме – блоковидный. Движения в локтевом суставе в норме возможны только вокруг одной поперечной (фронтальной) оси: сгибание-разгибание. Пронацию и супинацию кисти обеспечивают три сустава: дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучелоктевой и плечелучевой шаровидный. Это – комбинированный сустав. Объём движений измеряется из исходного положения «нейтральное» при сгибании в локтевом суставе (90°). Пронация в норме не менее 90 градусов. Супинация – не менее 70 градусов.
и сгибании в локтевом суставе (90ого положения ": дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучело
Сгибание в тазобедренном суставе зависит от состояния коленного сустава. При согнутой в коленном суставе конечности сгибание в тазобедренном суставе до 30 градусов отличается от такового, если коленный сустав разогнут.
Разгибание в тазобедренном суставе выполняется вокруг поперечной оси и не превышает 140° между бедром и туловищем (но не 180°, как указано в Положении…). Разгибание в тазобедренном суставе обеспечивает правильную походку, и бег.
Не обозначена ротация в тазобедренном суставе (внутренняя и наружная).
Заменить:
Не обеспечен единый подход к измерению объёмов движений в суставах - движение подвижной части конечности (дистальной) по отношению к неподвижному отделу (проксимальному).
Выводы:
1. Предлагаемый подход к измерению объёмов движений в суставах конечностей позволяет упорядочить схему гониометрии.
2. Предлагаемый вариант таблицы оценки объёмов движений в суставах более приемлем для практической работы и для экспертной оценки степени нарушений объёма движений в суставах конечностей.
Эти два метода исследования используют при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т. д). При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп к большому вертелу бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра, при целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют - звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.
Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивные. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR (нейтральный - 0°, S - движения в сагиттальной плоскости, F - во фронтальной, Т - движения в трансверсальной [поперечной] плоскости, R - ротационные движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей - положение опущенной руки; для нижних конечностей - расположение ног параллельно друг другу - ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°. Плечевой сустав - исходное положение с опущенной рукой, проверяют отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава - полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном - сгибание, разгибание, лучевое (рис. 1-3)
Рис. 1-3. Измерение объема движений в суставах верхней конечности
и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным положением для неё будет: отведение 70-80°, передняя девиация 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, в лучезапястном - тыльное сгибание под углом 25°. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов - прямая нога (0°). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение.
Рис. 1-4. Измерение объема движений в суставах нижней конечности: а, б, в
и отведение, в коленном - сгибание и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение (0°), стопы под углом к голени - 90 о, проверяют сгибание (Рис. 1-4), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе 25-30°, отведение 10°, сгибание в коленном суставе 10°, в голеностопном суставе 10°.
Измерение длины и окружности конечностей производят как поврежденной конечности, так и здоровой. Полученные данные сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений.
При измерениях больной должен быть правильно уложен: обращают внимание на таз, чтобы он не был перекошен, а линия соединяющая передневерхние оси должна быть перпендикулярна срединно-сагитальной плоскости тела.
Различают истинную или анатомическую длину конечности и функциональную. На верхней конечности анатомическую длину определяют
Рис. 1-5. Измерение анатомической и функциональной длины конечностей: а, б
измерением от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональную длину - от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют (рис. 1-5) от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.
Измерение окружности сегментов конечностей производят в симметричных местах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. Например: окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше от верхнего полюса надколенника.
7458 0
Ориентировочную информацию о двигательной функции суставов мы получаем, наблюдая за походкой больного, его осанкой, манерой садиться, раздеваться, укладываться на кушетку, вставать. Существенно обратить внимание на момент перехода больного из одного положения в другое, так как в это время проявляется функциональная несостоятельность того или иного сустава.
Детальное представление о двигательной функции сустава можно получить лишь при исследовании определенных активных и пассивных движений, а также при выполнении специальных двигательных тестов (приемов). Объем движений оценивается в градусах (рис. 27).
Рис. 27. Определение объема движений в суставах с помощью гониометра
Таблица 1. Вид и объем активных движений суставов конечностей в градусах (Насонова В.А., Астапенко М.Г.)
Таблица 2. Вид и объем активных движений суставов конечностей в градусах (Насонова В.А., Астапенко М.Г.)
Активные движения в суставе могут быть исследованы в условиях сопротивления выполнению определенного движения, оказываемого врачом (рис, 28). Этот прием в основном используется для оценки функционального состояния мышц, сухожилий (особенно мест их прикрепления — инсерций), сухожильных влагалищ.
Рис. 28. Исследование активных движений в лучезапястном суставе в условиях сопротивления, создаваемого врачом
Важно помнить то, что пассивные движения в суставе должны совершаться только в пределах физиологических возможностей и не более чем до появления болезненности.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Исходными положениями могут быть: положение лежа на спине, либо на боку с вытянутыми ногами.
Возможно: отведение, приведение, сгибание, разгибание, ротация внутрь и кнаружи.
При измерении отведения и приведения исходное положение на спине, винт угломера на уровне середины паховой складки, одна бранша идет по середине бедра, другая - по передней поверхности туловища параллельно средней линии.
Отмечается угол, образующийся между бедром при отведении и длинником туловища. В здоровом суставе этот угол составляет 130°.Приведение возможно до угла 160-150°.При резком ограничении движения помощник должен фиксировать таз больного. По нейтральному (0) положению (по Марксу)отведение/приведение50°/0°/40°.
Сгибание в тазобедренном суставе можно измерять в положении на спине или на здоровом боку. Угломер приставляется к наружной поверхности сустава, винт на уровне большого вертела. Одна бранша идет на наружной поверхности бедра, другая на боковой поверхности туловища. Угол сгибания у здоровых людей различен (мускулатура, подкожная жировая клетчатка), поэтому для сравнения измеряется угол сгибания и в другой ноге. Возможно сгибание до 60°.Если больной может разогнуть ногу до 160°обозначаем: сгибательная контрактура бедра 160°,а если сгибание возможно до 120°,отмечают: сгибательная контрактура бедра 120°,амплитуда движений от 120°до 160°.
Разгибание в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе или здоровом боку. Угломер с наружной поверхности бедра и туловища. Разгибание различно у каждого человека и зависит от эластичности связок сустава. Угол между бедром и туловищем может быть 165°,чтобы измерение было правильным, надо следить, чтобы таз не наклонялся ни вперед, ни назад, для чего здоровая нога должна быть прямой или помощник фиксирует таз. По Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/130°.
Ротация определяется в положении больного на спине, с вытянутыми ногами. Надколенники обращены кверху. Подошвы стоп находятся под углом 90°к голени. Угломер приставляется к середине стопы, бранши сомкнуты, идут ко второму пальцу, винт угломера на середине пятки. (Возможно определение ротационных движений при согнутой конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, бранши угломера расположены по оси голени.) При ротации внутрь или кнаружи вся нога поворачивается внутрь или кнаружи, при этом одна бранша следует за движением стопы, другая остается на месте. Ротация кнаружи на 60°,внутрь45°(зависит от эластичности и тренированности связочного аппарата). По Марксу ротация наружная/внутренняя 50°/0°/50°.
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Возможны: сгибание и разгибание.
При измерении сгибания больной может лежать на спине, на боку или на животе, в зависимости от того, работоспособность каких групп мышц мы проверяем. Угломер прикладывается с наружной поверхности ноги, винт на уровне суставной щели коленного сустава. Сгибание в здоровом коленном суставе возможно до 45°,разгибание до 180°(зависит от развития мышц и подкожного жирового слоя).По Марксу разгибание/сгибание 5°/0°/140°. Если сгибание возможно до 60°,а разгибание до 155°,то следует отметить: сгибательная контрактура коленного сустава 155°,амплитуда его движений от 155°до 60°,в здоровом коленном суставе амплитуда движений от 180°до 45°.
Отведение и приведение в коленном суставе становится возможным при некоторых заболеваниях или после травмы в результате повреждения связочного аппарата.
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
Возможно: сгибание, разгибание, супинация и пронация.
Сгибание и разгибание производятся в надтаранном суставе. Угломер приставляется к внутренней стороне голеностопного сустава, винт на уровне внутренней лодыжки, одна бранша идет по середине голени, другая к плюснефаланговому суставу большого пальца. При среднем положении между сгибанием и разгибанием (человек стоит, опираясь на всю подошву) плоскость подошвы находится под 90°по отношению к голени. При этом положении между первой плюсневой костью и голенью образуется тупой угол. Измеряем этот угол и отмечаем, что среднее положение между сгибанием и разгибанием, например 115°.
При сгибании (движении в сторону подошвы) угол этот увеличивается и может достигнуть 170°.
При разгибании (движение в тыльную сторону) угол уменьшается и может быть до 70°.
По Марксу тыльное сгибание/подошвенное сгибание 20°-30°/0°/40°-50°.
Пример. Стопа находится под углом 140°,разгибание возможно до 125°.Отмечаем: сгибательная контрактура голеностопного сустава, амплитуда движений от 140до 125°. Чтобы выяснить насколько ограничены движения в больном суставе, необходимо их же измерять и в здоровом.
Супинация и пронация совершаются в подтаранном суставе стопы.
При супинации стопы пяточная кость и вся подошва становятся в наклонное положение к плоскости опоры. Внутренний край стопы поднимается и наступание производится только на наружный ее край. Для измерения супинации исследуемый становится на край стола или стула. Если больной стоять не может, то при лежащем положении больного под подошву подставляется дощечка в положении, перпендикулярном длиннику голени. Угломер находится во фронтальной плоскости перед стопой, винт угломера –на уровнеIпальца, обе бранши идут параллельно плоскости опоры. Стрелка угломера на 0.При измерении супинации одна бранша угломера остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы. Здоровый человек может супинировать подошву на угол около 50°.
Пронация –поднимание наружного края стопы. Больной наступает только на внутренний край стопы. Угломер устанавливается во фронтальной плоскости, винт угломера на уровнеIпальца. При измерении одна бранша остается в исходном положении, вторая–проецируется на плоскость подошвы, находящейся в наклонном положении. У здоровых людей пронация в голеностопном суставе возможна на угол около 25°.
ИЗМЕРЕНИЕ
Больного укладывают на жесткую кровать или на кушетку. Исходное положение: больной лежит на спине, туловищевыпрямлено, ноги – по возможности вытянуты, поперечная ось таза перпендикулярно к длиннику туловища. Чтобы проверить правильность положения таза в отношении к туловищу, измеряем расстояние между гребнями подвздошных костей и мечевидным отросткам грудины. Эти расстояния должны быть одинаковы с обеих сторон. Затем следует проверить наклон переднезадней оси таза. О величине наклона таза кпереди судят по степени лордоза. При правильном положении таза поясничная часть позвоночника должна прилегать к плоскости, на которой лежит больной. Чтобы проверить это, смотрим на больного сбоку. Обнажив лордоз, предлагаем больному согнуть здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах настолько, чтобы поясничная часть позвоночника прилегла к плоскости, на которой лежит больной. Надколенники должны быть обращены строго кпереди. Придав больному указанное выше исходное положение, приступают к измерению конечности.
Определение длины конечности имеет важное значение как в диагностике повреждений и заболеваний, так и в лечении больных. Различают абсолютную (анатомическую) и относительную длину конечностей.
Анатомическая складывается из длин сегментов. Для верхней конечности это расстояние от акромиона до локтевого отростка (плечо), и от локтевого отростка до шиловидного отростка (предплечье). Анатомическая длина бедра измеряется от большого вертела до суставной щели коленного сустава над головкой малоберцовой кости. Длина голени – от суставной щели до нижнего края наружной лодыжки. Измерение проводят симметрично.
Относительная длина верхней конечности – это расстояние от акромиона до шиловидного отростка, нижней – от передневерхней ости до нижнего края внутренней лодыжки. Ось при этом проходит через середину (по Чаклину) или внутренний край надколенника.
Относительная длина нижней конечности определяется от гребня подвздошной кости до нижнего края наружной лодыжки при правильном положении таза (уничтожен лордоз) и максимально разогнутом коленном суставе больной ноги. При этом больная нога пяткой касается той плоскости, на которой лежит больной. Такое же измерение проводят и на здоровой ноге.
При некоторых ортопедических заболеваниях встречаются выраженные деформации суставов, при которых совершенно меняются оси движений, свойственные данному суставу у здоровых лиц, у таких больных применяют иные методы измерений.
Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности:
ИСТИННОЕ (АНАТОМИЧЕСКОЕ) укорочение или удлинение обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины.
КАЖУЩЕЕСЯ (ПРОЕКЦИОННОЕ ) укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности.
В.О. Маркс предлагает определять проекционное укорочение следующим образом: придав больному правильное положение в отношении таза и здоровой конечности, измеряют длину здоровой конечности путем проекции опознавательных точек (передневерхней ости, лодыжки) на сантиметровую ленту, лежащую на столе. При помощи такой же проекции измеряется длина больной ноги, находящейся в положении максимального разгибания (насколько это позволяют контрактуры в суставах). Разница в уровне расположения опознавательных точек здоровой и больной конечности дает величину кажущегося укорочения.
ОТНОСИТЕЛЬНОЕ (ДИСЛОКАЦИОННОЕ) укорочение или.удлинение встречается обычно при вывихах, когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к другой (например, при вывихе бедра и смещении его кверху от вертлужной впадины будет определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ УКОРОЧЕНИЕ (УДЛИНЕНИЕ) конечности при вертикальном положении больного –это сумма истинного и относительного укорочения или удлинения конечности.
Суммарное укорочение может быть измерено с помощью планок (дощечек), имеющих определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передневерхние подвздошные ости, должна принять горизонтальное положение).
ОКРУЖНОСТЬ КОНЕЧНОСТЕЙ (больной и здоровой) измеряется в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек. Например, запись измерения должна быть такой: окружность бедра в 10 см от щели коленного сустава равна 56см.
ИЗМЕРЕНИЕ СТОП –производится как с нагрузкой, так и без нагрузки. Деформация стопы складывается из:
пронации заднего отдела стопы и компенсаторной относительной супинации ее переднего отдела;
б) изгиба к тылу переднего отдела стопы по отношению кеезадней части.
Высота стопы определяется измерением вертикали, поднимающейся, от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости). Она равна 1,5-2см. Для этих измерений пользуются циркулем, линейкой или стопомерами.
Ф.Р. Богданов рекомендует измерять продольный свод путем построения треугольника, опознавательные точки которого легко доступны ощупыванию. Такими точками являются: головка первой плюсневой кости, пяточный бугор и вершина внутренней лодыжки.
Соединив эти три точки, получают треугольник, основанием которого является расстояние от головки первой плюсневой кости до пяточного бугра. Расчет ведется по высоте свода и величине углов у внутренней лодыжки и у пяточной кости.
В норме высота свода – 55-60мм
угол у лодыжки – 95°
угол у пяточной кости – 60°.
При плоской стопе :
высота свода меньше 55мм
угол у лодыжки – 105-120°
угол у пяточной кости 55-50°.
Для определения степени плоскостопия применяется рентгенологический метод исследования. Расчет основан на построении треугольника, вершинами которого являются головка 1плюсневой кости, ладьевидная кость и бугор пяточной кости.
При плоскостопии I степени : высота свода 35мм, угол у ладьевидной кости до 140°,приII степени : высота свода 25мм, угол – до155°, приIII степени :высота свода менее 17 мм, угол – до 170°-175°.
Определение пронации заднего отдела стопы (пронация пятки) производится по осевой нагрузке (больной стоит на исследуемой стопе). По задней поверхности голени по средней линии ахиллова сухожилия проводится ось, идущая к середине пяточного бугра. В норме ось пятки сливается с линией отвеса. Отклонение этой оси кнаружи от вертикали, полученной с помощью отвеса, дает угол пронации заднего отдела деформированной стопы. После этого соединяются прямой линией наиболее выступающие части контура лодыжек (бималлеолярная линия М-М). Ось нормальной стопы проходит через две точки: через середину кончика второго пальца и середину бималлеолярной линии. Если продолжить ось стопы в сторону пятки, то при нормальном строении большая часть обрисованной пятки располагается кнутри оси стопы.
Ось стопы образует с бималлеолярной линией угол меньше прямого. При плоской (пронированной) стопе угол больше прямого, что показывает наличие отведения переднего отдела стопы. Величина угла отклонения дает представление о степени выраженности абдукции. По расположению оси на образованном контуре пятки можно определить степень пронации заднего отдела стопы.
По М.О. Фридлянду стопа устанавливается перед измерением на чистый лист бумаги. Контуры стопы очерчиваются карандашом, который держат вертикально. По обведенному контуру измеряется:
Длина стопы от верхушки пальцев, до конца пятки.
Ширина стопы на уровне 1 плюснефалангового сочленения (большая ширина).
Ширина стопы на уровне заднего края лодыжек (малая ширина).
При исследовании площади опоры стопы применяются отпечатки. По отпечаткам стоп можно судить о высоте свода стопы и характере нагрузки на стопу.
ПОХОДКА
Методом отпечаток определяются особенности и характер походки больного. Анализ походки по следу, оставленному на бумаге, производится путем измерения угла шага (угол, образованный линией передвижения и осью стопы), ширины шага (расстояние между пяткой и линией передвижения), длины шага (расстояние между отпечатками заднего края пятки одной и той же ноги).
Различают следующие основные разновидности походки.
Щадящая хромота. Эта походка возникает из-за болевых ощущений.
Не щадящая хромота (падающая хромота) обычно вызвана укорочением конечности более, чем на 2см. Укорочение ноги в пределах1-2см компенсируется опущением таза и не дает хромоты. Ввиду безболезненного укорочения нога используется для опоры, но так как нога короче, туловище при нагрузке на эту ногу опускается. Такая походка называется падающей хромотой. При значительном укорочении конечности 3,8-4,0см для компенсации укорочения и улучшения походки стопа устанавливается в положении подошвенного сгибания (конская стопа).
Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги.
Утиная, или раскачивающая , походка характерна для двухстороннего вывиха бедра.
Паралитическая или паретическая походка наблюдается у лиц с изолированными параличами или парезами отдельных мышц или групп мышц. Например, при параличе четырехглавой мышцы бедра в сочетании с парезом или параличом икроножной мышцы коленный сустав не выдерживает нагрузки туловища и сгибается. При параличе малоберцовых мышц стопа свисает книзу и больные, чтобы не задевать при ходьбе пальцами пол, стараются поднять ее повыше. Походка носит шлепающий характер.
Спастическая походка –характерна для больных спастическими параличами.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от состояния мышц.
0ценивается сила мышц по пятибалльной системе: 5 – сила мышц нормальная, 4 – сила мышц снижена, 3 – отчетливое снижение, 2 – значительное снижение, 1 – полный паралич. Для объективного, более точного учета мышечной силы используется динамометр.
